Шизофрения при юношите
Клинично протичане и антипсихотично лечение.
Диагностичните критерии в DSM IV за поставяне на диагнозата шизофрения при деца и юноши са същите като при възрастните с няколко различия 1. Критерият за социална/трудова дисфункция, настъпила вследствие на разстройството, е видоизменен като “невъзможност на индивида да достигне интелектуалните и социални постижения, характерни за неговата възраст. 2. Според критерий F - ако пациентът страда от ранен детски аутизъм, диагнозата шизофрения се поставя само при наличието на ясно изразени налудности и халюцинации. Последното уточнение отразява спора в научните среди относно валидността диагнозата шизофрения при деца и юноши. Тя се отделя от аутизма едва в изданието DSM III-R. В предходното издание на диагностичния справочник- DSM III, например диагнозата шизофрения се отхвърля в полза на аутизма, защото първата диагноза се поставяла твърде недискриминативно според авторския колектив. Някои автори твърдят, че за психоза при деца може да се говори само с много големи условности, защото концептуализирането на реалността се променя много в течение на индивидуалното развитие. За малките деца е харакетрино вярването в магии, и във фантазни образи. Според специалистите диагнозата шизофрения може да се постави с основание едва в началото на пубертета, когато процесът на разграничаване на реалното от измисленото в ума на индивида е почти приключил.
Начало на разстройството
В значителна степен възрастта, в която ще бъде поставена диагнозата шизофрения зависи от използваните критерии. Повечето от проучванията, използващи стриктни и модерни критерии твърдят, че шизофрения се наблюдава изключително радко преди възрастта от пет години. Според Green, 1984 отключването на разстройството следва най – общо три модела: 1. Акутно начало без преморбидни симптоми или предишни разстройства. 2. Най- често началото е подмолно с постепенно влошаване на функционирането. Третият модел е с подмолно начало с внезапно обостряне на разстройството.
Изследванията относно феноменологията на разстройствата на мисленето при ранната шизофрения са ограничени. Досега са извършени едно две изледвания, използващи стриктни диагностични критерии. Причините за това са липсата на стандартизирани изследвоталски инструменти и техническите трудности при клиничната оценка в детска възраст. Според базата данни слуховите халюцинации са най- често съобщаваният симптом, срщащ се при 80 % от случаите. Слуховите халюцинации включват персекуторни или командни халюцинации, разговарящи и коментиращи юношата гласове. Визуални и соматични халюцинации като че ли се срещат по- рядко. Макар че налудните вярвания са трудни за оценка при деца, изследоватгелитне приемат че този симптом се среща в 50 % от случаите. Налудностите могат да включват такива за преследване, соматични, идеи за себеотностност, грандиозни идеи и религиозни налудности. Честотата на срещане на формални разстройства на мисленето варира между проучванията в зависимост от използваните дефиниции. Често се наблюдават магическо и ирационално мислене, както и хлабавост на асоциациите, но при деца понякога разстройствата в мисленето не покриват стриктно диагностичните критерии. Оценката на разстройства на мисленето при умствено изостаналите деца и юноши е особено проблематично. Съдържанието на налудностите и халюцинациите се променя по сложност с тчение на възрастта. По малките пациенти експерисарат по-прости халюцинаци и налудности, чието съдържани е обикновено фокусирано върху родителите, фантазмени фигури и животни.
Протичане
Както и с другите аспекти на разстройството и данните относно протичането му са оскъдни. През 1966 година Bennet and Klein публикуват трийсет годишно проследяване на пациенти от шизофрения, отключена в юношеството. Според авторите прогнозата е доста лоша като само един от случаите е достигнал задоволително адаптиране. Авторите допускат възможността дълготрайното институционализиране да е влошило крайния изход. През 1978 Егерс съобщава резултата от 20 годишно проследяване на 57 деца със шизофрения с начало преди възраст 14 години. Според това оптимистично изследване 20% от случаите са преживели пълна ремисия, 30% са се подобрили, а при 50% е настъпило умерено подобрение или влошаване. По ранното начало се асоциира с по-лоша прогноза, като повече от половината от пациентите в тези изсладвания изпитват хронични затруднения през целия си живот. Както в случая с шизофренията при възрастни, негативните симптоми по-трудно се подават на лечение с фармакологични средства. Като цяло, по-здобрата прогноза е свързана с акутно начало, по- голяма възраст при началото и с добре диференцирана симптоматика. Друг индикатор за добра прогноза е наличието на афективни или шизоафективни симптоми.
АНТИПСИХОТИЧНА ТЕРАПИЯ НА ШИЗОФРЕНИЯ С РАННО НАЧАЛО.
Заболеваемостта от шизофрения нараства значително през юношеските години. Значителна част от популацията на възрастните с това разстройство са прекарали първия си психотичен епизод в ранна възраст. Антипсихотичните медикаменти се смятат за основен стандарт в лечението на психози. Техните характеристкики, отнасящи се до ефикасността и поносимостта са добре проучени при възрастните.
В ръководствата за лечение на по- младите популации от пациенти често присъстват екстраполирани резултати от фармакологични изследвания извършени при възрастните. Това вероятно не е най-качествения подход, защото фармакодинамичните, фармакокинетичните и клиничните фактори при деца и юноши се различават значително от тези при възрастните и оказват въздействие върху ефективността и страничните действия на медикаментите. Въпреки този факт, антипсихотиците са относително не- добре проучени в юношеската и детската популации. Съществуват малко добре контролирани проучвания, изследващи този въпрос.
КОНТРОЛИРАНИ ПРОУЧВАНИЯ НА ТИПИЧНИТЕ АНТИПСИХОТИЦИ В ДЕТСКАТА И ЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ.
Съществуват само три контролирани проучвания на прилагане на типични антипсихотици в детската и юношеската възраст. В едно от тях /Spencer et al. / пациентите са по- скоро в детска възраст. Проучванията включват медикаменти с различна терапевтична мощ, дефинирана според способността на лекарствата да блокират Д2 допаминовите рецептори в стриатума на главния мозък
1. Първото контролирано проучване при деца и юноши, диагностицирани според съвременните критерии за шизофрения е извършено от Pool et coll. през 1974 година. Това е двойно сляпо, четири седмично изследване за ефекта на локсапин, халоперидол и плацебо при 75 пациенти, на възраст от 13 до 18 години. Според авторите пациентите са с “неоспорима” шизофрения с груби психотични симптоми по време на приема. Средната дневна доза на локсапин е 87.5 мг. а на халоперидол- 9.8 мг. Пациентите са вземали антипаркинсонови средства в случай на поява на ЕПСЕ, но тези средства не са били давани профилактично, следователно не са повлияли наличието на ЕПСЕ. Според резултатите и двата антипсихотика си били ефективни спрямо плацебо, като между двата е имало несъществени разлики по отношение повлияването на психотичните симптоми, измерени с BPRS, CGI и NOSIE/Nurses’ observation scale for inpatient evaluation/ . Двата медикамента са били относително добре толерирани, като ЕПСЕ са били отбелязани в 19 от 26 пациента на локсапин и при 18 от 25 пациента на халоперидол. Сомнолентност или седация са възникнали при 21 пациенти на локсапин и при 13 на халоперидол.
2. Realmuto et colleag. през 1984 съобщават за единично сляпо 4-6 седмично проучване с 21 пациенти болни от шизофрения/ средна възраст 14.6години/, при което са сравнени: невролептика с ниска терапевтична мощ тиоридазин с този с висока такава- тиотиксен, по отношение на ефикасността и страничните ефекти. Пациентите са диагностицирани според критериите на DSM III- R. Използвани са скалите за отчитане на симптоми BPRS и CGI. И двата медикамента продуцират значително намаляване на скора по BPRS /от 50.5 на 32.2 след 6 седмично лечение/. Авторите отбелязват, че в началото пациентите са били с по- висок скор по BPRS в сравнение с типичните резултати при възрастни. В края на лечението като цяло пациентите са били също с повече нарушения според BPRS . Двата медикамента са се различавали по страничния си профил: Седация е била налице при 75 % в групата на тиоридазина, всравнение с 54 процента при групата на тиотиксен. ЕПСЕ са били налице в 54 процента на лечение с тиотиксен, в сравнение с 0 % на тиоридазин. Авторите заключават, че невролептиците с по- висока мощ са за предпочитане пред тези с по-ниска мощ заради еднаквата им ефикасност, но по- ниския процент на възникване на седация.
3. През 1990 Spencer et al. извършват двойно сляпо плацебо- контролирано проучване при хоспитализирани деца. Пациентите са 16, на възраст от 5 до 12 години и са диагностицирани според критериите на DSM III- R. Резултатите са отчитани спрямо скалите CGI, CPRS /Children psychiatric Rating Scale/ AIMS –Abnormal involuntary movement Scale /. 12 пациента демонстрирали значително подобрение, а 4 умерено. Резултатите са статистически значими спрямо плацебо. Това проучване се характеризира с ниските дози халоперидол /от 0.5 до 3.5 мг/ден; средно 1.9 мг. Странични ефекти се съобщават за 12 пациенти; при 8 от които имало сънливост; 1 е бил с паркинсонов синдром; при двама са отчетени остри дистонични реакции. Относително ниската честота на поява на ЕПСЕ тук би могла да бъде обяснена с ниската доза халопиридол.
АТИПИЧНИТЕ АНТИПСИХОТИЦИ ПРИ ЮНОШИТЕ БОЛНИ ОТ ШИЗОФРЕНИЯ : СЪЩЕСТВУВАТ ЛИ ДАННИ ЗА ПО-ДОБРА ЕФЕКТИВНОСТ И ПОНОСИМОСТ?
Атипичните антипсихотици са от специален интерес при лечението на деца и юноши. Съществува очакване, че те са по- добре толерирани и вероятно по- ефективни от типичните лекарства за тази възрастова група. По-рядката честота на ЕПСЕ, асоциирана с атипичните медикаменти е особено значимо преимущество. Всичките налични проучвания са неконтролирани, с изключение това на Kumra et al., представляващо двойно сляпо сравнение ефективността на клозапин спрямо халоперидол.
1. Клозапин
В съобщението на Kumra et al. клозапин е по-ефективен както спрямо позитивните, така и спрямо негативните симптоми при терапевтично резистентна шизофрения с начало в юношеството и детството. Авторите обаче предупреждават за необходимостта от строг мониторинг за странични ефекти, вероятно потенцирани от увеличения токсичен ефект на лекарството в ранна възраст. Поради високоселективната процедура на набиране на пациенти за това изследване, то е критикувано за високата си предубеденост.
Според обобщените данни от останалите проучвания клозапин е ефективен за лечение на акутни и хронични шизофренни разстройства в детско- юношеската възраст. Панелна дискусия с участието на 13 германски детски психиатри дава следните общи ръководни насоки за лечение с клозапин:
- Лечение с клозапин се препоръчва за остра шизофрения с ранно начало в клинични условия.
- Клозапин трябва да се започне, когато е опитано лечение с най-малко един друг традиционен невролептичен препарат, в продължение на шест седмици в адекватна доза и не е постигната промяна по отношение на позитивната и негативна симптоматика.
- Клозапин се препоръчва и при наличието на непоносими странични ефекти, придизвикани от традиционните медикаменти.
- Клозапин е ефективен също и при хронична шизофрения, въпреки че:
- Не могат да се дадат препоръки за превенция на психотичен релапс поради липсата на научни доказателства на този етап.
2. Оланзапин.
Оланзапин, който има сходен неврорецепторен профил с клозапин е още един кандидат за лечение на шизофрения в детско- юношеска възраст. Единственото отворено проучване на медикамента, извършено от Kumra et al., твърди че оланзапин отстъпва по клинична ефикасност на клозапин. Страничните ефекти също са били значителни. Шест от седемте пациенти са били с повишен апетит, с гадене и повръщане, главоболие, сомнолентност, продължителна тахикардия и повишена ажитираност. При пет пациенти се наблюдават констипация и проблеми с концентрацията. Шест пациенти страдали от инсомния и повишени нива на чернодробните трансаминази. В заключение авторите посочват, че засега оланзапин не оправдава очакванията за терапевтично повлияване при юношите. Най- сериозният страничен ефект /увеличението на телесното тегло след шестседмично лечение с 3.4-4.1кг/ може да представлява сериозен недостатък при юношите. Необходими са повече изследвания.
3. Рисперидон
За момента няма контролирани проучвания на лечение на детско- юношеска шизофрения с рисперидон. Събщенията за случаи показват добри резултати по отношение на клиничната ефективност. Като обощение обаче авторите наблюдават по-висока честота на ЕПСЕ в тази възрастова група за разлика от възрастните. Появата на ЕПСЕ като че ли е зависима от дозата. Постепенната титрация и по-ниска финална доза на лечение като че ли намаляват възможгноста за поява на ЕПСЕ.
В обобщение :
Атипичните антпсихотици принадлежат към спектъра на фармакологично лечение на шизофренията в детско-юношеската възраст. Въпреки отсъствието на контролирани проучвания, се смята че тези медикаменти имат по- малко странични ефекти от класическите невролептици. Най-често използваните при ранната шизофрения антипсихотици са клозапин, оланзапин и рисперидон. За останалите атипици съществуват съобщения само за няколко случая.
Основните индикатори за предписване на атипични невролептици са острите шизофренни епизоди, хроничната и терапевтично резистентната шизофрения, както и профилактиката на релапс при остра и хронична шизофрения.
Един от основните въпроси, свързани с лечението с атипични препарати, е използването им като средство на първи избор. Като че ли този въпрос не е актуален за клозапин, за чиято употреба ръководствата изискват безуспешни опити най- малко с два невролептика. Оланзапин и рисполепт биха могли да се използват като средство на първи избор, но засега не е ясно дали техният антипсихотичен ефект е сравним -особено спрямо позитивните симптоми при остър шизофренен епизод- с ефекта на класическите невролептици.
По време на лечението трябва да се извършва внимателен мониторинг на ефекта и на страничните ефекти. Основната опасност при прилагане на клозапин е гранулоцитопенията и последващата агранулоцитоза. Тези нежелани въздействия могат да бъдат предотвратени с помощта на внимателно проследяване. Другите странични ефекти на клозапин, включват наддаване вна тегло, което в още по- голяма степен важи за оланзапин, както и хиперсаливация и антихолинергични ефекти. Отсъствието на ЕПСЕ, както и повлияването на негативните симптоми за тези два медикаменто представляват важно проимущество. Рисперидон изглежда е ефективен както при позитивни, така и при негативни симптоми при юношеска шизофрения, но предизвиква ЕПСЕ при високи дози в значителна част от лекуваните пациенти.
От особена важност е децата и юношите лекувани от шизофрения да бъдат информирани за ефектите и странчините въздействия на лечението с атипични антипсихотици, както и за природата на заболяването.
ОБУСЛОВЕНА ЛИ Е ОТ ВЪЗРАСТТА ЧУВСТВИТЕЛНОСТТА КЪМ ЕПСЕ?
Всички цитирани по- горе проучвания, както итези на Keepers et al., 1983; Teicher and Gold, 1990; Casey, 1991, очертават един съществен проблем в лечението с антипсихотици на юноши и деца. Според натрупаните доказателства тази популация е по-чувствителна към появата на странични ефекти и особено на ЕПСЕ /остра дистония, паркинсонизъм и акатизия/. Възможно е тази корелация да е зависима от възрастта. Съществуват още доказателства, че юношите и децата се нуждаят от по-малки дози невролептици, за достигане на същия като при възрастни ефект. Както отбелязват Whitaker and Rao ,1992 тези данни влизат в противоречие със знанията за фармакокинетиката на невролептиците в ранна възраст. При по –млади пациенти плазмените нива на аннтипсихотици са по- ниски отколкото при възрастни, веротно вследствие усиления чернодробен метаболизъм. Фактът, че всъщност младите пациенти са по-чувствителни към ефекта на лекарствата подсказва, че съществува някакъв неизвестен фармакодинамичен фактор, който действа обратно на фармакокинетичните фактори.
Наличието на такива фактори се потвърждава от невроанатомичните и изследванията с PET.
Seeman et colleagues, в едно голямо мултицентрово изследване на 247 мозъка постмортем откриват, че плътността на D1 и D2 рецепторите в стриатума на главния мозък се повишава чувствително през детството и постепенно намалява. С други думи плътността на рецептори при деца и юноши е по-малка отколкото при възрастни.
РЕТ проучванията, също така доказват, че плътността на D 2 рецепторите в стриатума е зависима от възрастта и намалява необратимо и значително от юношеството насетне. Оттук може да се състави хипотезата, че повишената чувствителност към антипсихотици при юноши е свързана с изобилието на D 2 рецептори в тази възраст. При възрастни е доказано с помощта на РЕТ, че окупацията на D 2 рецептори е неочаквано ниска, в границите от 20 до 67% при терапевтични дози клозапин. По- ниската потенция на препарата да причинява ЕПСЕ следователно не е изненадваща, но все още загадка остава по – силният ефект върху клиничните симптоми на психозата, ефект възбудил интереса към 5-НТ и D 4 рецепторите.
От друга страна РЕТ изследванията при прием на рисперидон при възрастни демонстрират по- силна блокада на D 2 рецепторите, отколкото при прием халоперидол. Смята се, че по- ниската честота на ЕПСЕ при този медикамент се модулира от блокадата на други неврорецептори, вероятно на 5-НТ. Проспективни изследвания обаче, твърдят, че толерантният страничен профил на ридперидон се запазва само при дози по- ниски от 6 мг дневно при възрастни. Измерването на ангажирането на рецепторите с помощта на РЕТ може би ще даде данни за идентифициране на оптималния дозов режим при антипсихотици.
От практически интерес ще бъде също и проучване на въпроса дали профилактичното даване на антипаркинсонови средсктва е оправдано при лечение на детско-юношеска шизофрения с антипсихотици.
Архив болести:
