КОНВЕРЗИОННИ (ДИСОЦИАТИВНИ) РАЗСТРОЙСТВА.
(17.01.1995)
I. Модел на БИОПСИХОСОЦИАЛНОТО ЕДИНСТВО (терминът е много модерен през 70-те години). Този модел се опитва да формулира кое е биологично, психологично или социално в психиатрията:
БИОЛОГИЧНОТО включва: невроанатомично ниво (мозък с определена анатомична структура); неврофизиологично ниво (начин на функциониране на мозъчната структура); невробиохимично ниво (различно е от първите две); достигната степен на зрялост на организма; наследствеността (от двамата родители); органични фактори, действали в перинаталния период (по време на бременността и раждането).
СОЦИАЛНИ (социо-културални) фактори: място на живеене (град или село и регионалното място на раждане); моделите на възпитание и отглеждане да децата в дадената култура; екологични характеристики на дадената страна; малцинствен фактор (националност).
ПСИХОЛОГИЧНИ фактори: ранната интеракция майка-дете (пълноценност на връзката, ролята на бащата не е несъществена); дали има братя/сестри, с които да се конк.рира (сибрингова ревност, sib - брат/сестра); стил на обектните отношения в семейството (силна кохезия или халтави отношения с висока автономия и др.); преживени загуби (кога и как са станали, при деца под 11 год. са особено опасни); начин за справяне със загубите и житейските ситуации (с повече или по-малко емоции и т.н.); ниво на позитивна самооценка, самочувствие (комплекс за малоценност или грандиозност и др.); степен на креативност (умения, таланти); цялостният адаптационен модел (начинът, по който човек се адаптира в различни ситуации).
Когато се прави интервю на един пациент, то трябва да се задават въпроси за всички тези важни неща.
Равнопоставеността на горните три вида фактори (единството им) се вижда ясно при дисоциативните разстройства.
II. Дисоциативните (конверзионните) разстройства най-общо се характеризират с нарушение на интегративната функция на мозъка; (виж определението за механизма на дисоциация в 16 въпрос). (Тук влизат и т.нар "множествена личност", "раздвояване на личността"). Нарушава се интегритета на паметта, идентитета на човека и неговото самосъзнание (нарушава се яснотата на съзнанието). Хора с дисоциативно разстройство имат нарушения в паметта (амнезия), които не са свързани с органична мозъчна увреда - нарушава се възможността човек да възпроизведе спомен от миналото, да си дава сметка за собствената идентичност, настъпва загуба на контрол върху телесните движения .
В миналото дисоциативните разстройства са се наричали "конверзионна хистерия" (З.Фройд). Това са разстройства с психогенен произход - т.е. те нямат биологична причина. Обикновено в корена им има събития с много силен травмиращ, стресогенен заряд, непосилен за личността. Тяхната неприетост, непоносимост се проявява в невъзможността те да бъдат интегрирани. Но макар и изтласкани, те продължават да упражняват контрол върху личността (класически пример за дисоциативно разстройство е трансът - той е рядко разстройство).
КОНВЕРЗИЯТА е състояние (механизъм), при което едно непоносимо възприятие или спомен, поради това, че не може да бъде интегрирано, бива изтласкано от съзнанието, но се проявява в някакви телесни симптоми. Конверзията е универсален психологичен механизъм, по който могат да се развият различни телесни симптоми.
Дисоциативните разстройства се свързват с това, което се нарича "хистерия". Пръв Шарко (френски невролог и психиатър) е работил с подобни пациенти (наричал е хистерията "голяма симулантка", защото може да наподобява най-различни аномалии и заболявания). Напоследък интересът към дисоциативните разстройства (терминът "хистерия" все по-често се избягва, поради широка гражданственост с компрометиращ подтекст) се е увеличил, поради засиления интерес към психичния травматизъм. Обикновено, дисоциативните разстройства се появяват там, където има някакъм мощен психичен травматизъм (пациентът е бил жертва на някакъв вид психично насилие). Всеки човек има различен потенциал за дисоциация - не всички сме застрашени по еднакъв начин от развиване на дисоциация (не всички, които са имали мощен стрес, да дисоциирани). Хората се различават по начина си на дисоцииране - амнезия, загуба на контрол върху телесните функции, загуба на съзнание и др.
Първите автори, които говорят за тези прояви са Шарко, Пиер Жане, Фройд и Йозеф Бройер (1842-1925, австрийски лекар). Проявите на дисоциация се свързват директно със сексуално насилие в детска възраст, което е един от мощните провокативни фактори (когато едно дете е било жертва на насилие, много е възможно да развие дисоциативно разстройство), т.е. когато има дисоциация, трябва да се подозира, че човек е бил жертва на насилие (не само сексуално), а не нещо друго.
III. ВИДОВЕ дисоциативни разстройства:
1. Дисоциативна амнезия.
От паметта се губи период от време, без да има предшестваща мозъчна травма (напр. при участие в сражение). Дисоциативната амнезия е свързана със състояние на силен стрес, тежка психична травма (вследствие на който няма спомен от сражението). Обикновено трае няколко часа. За да се постави тази диагноза:
- трябва да сме сигурни, че амнезията е психично предизвикана (изследвания на мозъка, които отхвърлят органично увреждане);
- трябва да сме сигурни, че това не се е случило изведнъж (а вследствие мощен, отключващ фактор);
- трябва да се върнем в историята на пациента - в миналото му се търсят събития и преживявания, които да потвърдят, че потенциално този човек може да направи дисоциация;
- трябва да се направи и основна диагноза за симулация.
2. Дисоциативна фуга.
Освен с амнезия се характеризира още с целенасочено бягство от къщи или от работното място, пътешествия, но не и скитане. Лицето, въпреки наличната психична патология, е в състояние да се грижи за своята лична хигиена, храна, билети за пътуването, разпитване на посоката за движение. Погледнато отстрани, поведението на този човек е подредено и нормално, околните дори може да не забележат нещо нередно, особено, ако трае кратко време. Изведнъж индивидът "идва на себе си" на съвсем друго (дори непознато) място. За диагностициране на това заболяване, трябва да се изключат органично нарушение на мозъка и прояви от епилептичния кръг.
3. Дисоциативен ступор.
Внезапното обездвижване и вцепеняване се предизвиква от интензивен стресогенен фактор. Лесно се разграничава от кататонния ступор при шизофрения или от депресивния ступор. На лицето е изписан страх или ужас, а не безразличие. Липсва всякакво движение, човекът не е заспал, а "отсъстващ".
4. Транс и състояние на обладаност.
Разстроено е възприемането на действителността и чувството за личен идентитет. Субектът чувства като че ли е овладян и изпълнител на извънземни сили, божество или друга личност. Усеща присъствието, чува почукване, тропане на полтъргайст и др. Това е временна загуба на чувството за собствена самоличност. Много култури имат различни техники за постигане на състояние на транс.
5. Дисоциативни загуби на телесни функции (разстройства на моториката и сетивността).
Невъзможност за извършване на определени движения и действия и загуба на сетивност (най-често тактилна) - частична временна парализа. Как се разбира дали една парализа е дисоциативна (психогенна) или органична? Обикновено, видът на разстройството отговаря на представите на пациента за по-важните прояви на дадено заболяване или анатомична повреда (но те имат различна инервация от органичните). В действителност тези субективни представи обаче не се покриват със съответните симптоми на обективни заболявания. Хората с дисоциативна загуба на сетивност най-често имат загуба на усещане на двете ръце до лактите ("ръкавици") или на двата крака до коляното ("ботуши"), но това не може да бъде неврологично обусловено. И при дисоциативните разстройства на моториката загубата на движения не се определя от характера на неврологичната болест, а от концепцията на болния за дадено конкретно разстройство. Затова е по-уместно да се говори за псевдопарези и псевдопарализи.
Колкото повече са околните наблюдатели, и колкото по-изразено е безпокойството им за състоянието на болния, толкова по-изразена е степента на неговото оплакване. Тези мними заболявания се приемат от пациента напълно спокойно и не се поддават на разубеждаване, че разстройството всъщност се дължи на психичен стрес.
Тук влизат психогенната астазия-абазия (не може да стои прав или да ходи без поддържане); психогенна афония и дисфония (липса или дрезгав глас); психогенни гърчове или псевдоприпадъци, психогенна глухота, слепота или загуба на мирис и др.
Но това състояние НЕ Е СИМУЛАЦИЯ, то е болест! И лечението на тези разстройства няма нищо общо с лечението на органични мозъчни заболявания.
За поставяне на диагноза трябва да се изключат органичните причини и добре да се проведе интервюто (доколко даденият човек има в историята си предразположеност към дисоциация). Много често има несъвпадение по време между психичния травматизъм и реализирането на дисоциацията. Важно е да се задават подходящи въпроси, за да се открие жертвата на психичния травматизъм (и особено на сексуалния), защото хората предпочитат да не го обявяват. Има много индиректни белези, зад които обикновено се крият: склонност към някаква ясно заявена зависимост или склонност към някакъв ясно заявен протест, т.е. налице е несъзнателен стремеж към зависимост или агресия.
Дисоциативните разстройства се свързват преди всичко с насилието - то предизвиква много повече такива прояви, отколкото напр. депресията.
ДРУГИ ДИСОЦИАТИВНИ РАЗСТРОЙСТВА:
6. Ганзеров синдром.
Протича с промени в съзнанието, с "приблизителни" отговори или "покрай" съдържанието на зададения въпрос, т.е. не по темата на разговора. С особено ярка симптоматика се наблюдава у арестанти и затворници. Целият психотичен епизод се покрива с пълна или частична амнезия. Завършва с пълно възстановяване на психичното здраве (както и другите дисоциативни разстройства).
7. Пуерилизъм (вдетиняване).
Среща се самостоятелно или като етап в развитието на псевдодементния синдром. Поведението на болните е детско (зрял мъж може да започне да се държи като 5-годишно дете). Те се радват и плачат по детски, а думите изговарят като малки деца (умалително). Движенията и емоционалните реакции също са детски. Те са палави и упорити, сърдят се, капризничат, играят с кукли и т.н. Но успоредно с това могат да се доловят възрастови особености в жестовете.
Изброените разстройства са кратковременни, засягат паметта, идентичността и съзнанието.
8. Множествена (мултиплена) личност.
Това разстройство е твърде рядко. Изживява се като реално съществуване на две или повече диференцирани личности у един индивид. Едната личност, обаче, не знае за съществуването на другите - напълно се превключва от един личностов регистър към друг.
Среща се по-често при жени с дълга психиатрична история, докато се установи, че става дума за това разстройство.
Да се запомни, че дисоциативните симптоми са НЕСЪЗНАВАНА СИМУЛАЦИЯ НА БОЛЕСТНИ ПРИЗНАЦИ!
Тази патология се отнася към т.нар. "посттравматична стресова патология". Ако приемем, че психичният травматизъм води до определени промени, то има няколко варианта на проява:
1. Дисоциативни разстройства.
2. Множествена личност.
3. Посттравматично стресово разстройство. (Психичният травматизъм НЕ ВОДИ до шизофрения, манийно разстройство, деменция!)
Посочената патология е една от възможните реакции на психични травми или стрес. Но има автори, които смятат, че тази патология се отнася до състояние на личността, а не е психоза или невроза. Повечето автори са на мнение, че множествената личност се развива повече у жените (90 % в САЩ), в чиято анамнеза е открит някакъв ранен психичен травматизъм (най-често инцест или мощно физическо малтретиране от страна на майката). Смята се, че въпросният травматизъм трябва да се е осъществил преди 9-годишна възраст (т.е. достатъчно рано), защото след тази възраст той не би довел до посттравматичен синдром на мултиплена личност. Обикновено описваните в множествената личност лица са с полярна характеристика (конформна и агресивна; напр. д-р Джекил и м-р Хайд).
За поставянето на ДИАГНОЗА "множествена личност":
1. Трябва да има ясен травматизъм.
2. Обикновено има предишни други психиатрични диагнози.
3. Има ясно изразени колe_aния в нивото на функциониране.
4. Говорят за себе си в множествено число.
5. Често имат проблеми с времето - да ситуират нещата в тяхната последователност.
6. Откриват предмети, за които не знаят как са попадлани у тях.
7. Имат главоболие. (Kluft е автор, който се интересува от мултиплената личност).
Напоследък се смята, че жертвите на насилие (особено на сексуално насилие в детството) са склонни да функционират по патологичен начин (не винаги в смисъла на множествената личност) и като че ли никога не могат точно да "нагласят" своята идентичност. Заболяването не се лекува. Прилага се хипноза, но по-скоро с диагностична цел.
